Vragenlijst Tandartsenkabinet | Tandarts De Maeyer

Contactgegevens

Naam en Voornaam *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *0 / 11

Straat & huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Telefoonnummer *

Je e-mail (verplicht) *

Gezondheidsgegevens

Naam van uw huisarts:

Neemt u geneesmiddelen?

Denk ook aan bloedverdunners,bv Aspirine®, Marcoumar® en behandeling van osteoporose; bisfosfonaten
Indien ja, welke?

Geneesmiddelen hart-en bloedvaten

Geneesmiddelen longen

Geneesmiddelen maag/darm

Geneesmiddelen nieren

Geneesmiddelen diabetes

Geneesmiddelen schildklier

Geneesmiddelen epilepsie

Geneesmiddelen andere

Heeft u een besmettelijke ziekte (gehad): *JaNee

Welke besmettelijke ziekte? *

Heeft u verhoogde bloedingneiging (bv. spontane blauwe plekken): *JaNee

Heeft u last van flauwvallen bij behandeling: *JaNee

Heeft u in het verleden radiotherapie of chemotherapie, bisfosfonaten gekregen (behandeling kanker): *JaNee

Duid aan wat van toepassing is:RadiotherapieChemotherapieBisfosfonaten

Rookt u? *JaNee

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek? *

Voor vrouwen: bent u (mogelijk) zwanger?JaNeeNiet van toepassing

Bent u in schuldbemiddeling? *JaNee(via advocaat / OCMW)

Naam bemiddelaar *

Telefoonnummer bemiddelaar *

E-mailadres bemiddelaar *

Goedkeuring

Gelieve elke afspraak die u niet kan nakomen minimum 24u van tevoren telefonisch of via contactformulier website te annuleren. Op deze manier kunnen andere mensen eerder geholpen worden. Bij het niet annuleren van een afspraak wordt hiervoor een zeteltijdvergoeding in rekening gebracht a rato van de voor u voorziene tijd: 25 euro per kwartier.

Datum vandaag