VRAGENLIJST / ANAMNESE FORMULIER
TANDARTSENKABINET DE MAEYER – NICULESCU
Akkerstraat 26 – 9140 TEMSE • 03 771 53 18 • www.tandartsdemaeyertemse.be • info@tandartsdemaeyertemse.be
Bij een tandheelkundige behandeling is het nodig dat uw tandarts op de hoogte is van uw algemene gezondheidstoestand.
Gelieve alle gegevens in te vullen en wijzigingen bij een volgend bezoek mee te delen.